Żółtaczka noworodkowa a karmienie piersią

Żółtaczka noworodkowa – co to jest?

Żółtaczka noworodkowa a karmienie piersią – jaki jest ich związek? Czy zawsze przy żółtaczce jest konieczność odstawienia dziecka od piersi? Co zrobić, by przeciwdziałać toksycznemu poziomowi bilirubiny we krwi? Dowiesz się także, czy jesteś z grupy ryzyka oraz jak możesz postępować z żółtaczką noworodkową w warunkach domowych i szpitalnych.

A o samej żółtaczce noworodkowej obszernie możecie przeczytać w naszym poprzednim wpisie.

Żółtaczka noworodkowa związana z mlekiem matki.

Prawie połowa noworodków, które są karmione piersią jest delikatnie lub średnio zażółcona jeszcze w drugim tygodniu życia lub dłużej. Nie dzieje się tak w przypadku dzieci karmionych sztucznie. Taką przedłużającą się żółtaczkę fizjologiczną nazywamy właśnie “żółtaczką związaną z mlekiem matki”.  U noworodków, które są regularnie i często karmione piersią, podwyższony poziom bilirubiny może utrzymywać się nawet do 8.-12. tygodnia życia dziecka. Nie musicie się tą sytuacją niepokoić. Wciąż trwają badania nad poznaniem mechanizmu i przebiegu żółtaczki noworodkowej.

Badania, które przeprowadzono na szczurach, wykazały, że 2/3 próbek ludzkiego mleka przejściowego i dojrzałego, które otrzymały szczury, spowodowało wzrost wchłaniania zwrotnego bilirubiny niezwiązanej w jelitach. Prawdopodobnie  w związku z wpływem niezbadanej jeszcze substancji występującej w mleku ludzkim. 

Z czasem żółtaczka ustępuje, a podwyższony poziom bilirubiny niezwiązanej (pośredniej) w surowicy obniża się, pomimo kontynuacji karmienia piersią. Jednak  tempo obniżania się poziomu bilirubiny u noworodków jest bardzo zróżnicowane.

Żółtaczka noworodkowa wywołana głodem (związana z niedojadaniem)

W przypadku dzieci karmionych piersią należy zwrócić uwagę na to, że nie każde z nich otrzymuje w pierwszych dobach wystarczającą porcję mleka. Dzieje się tak w przypadku około 20% dzieci (według badań przeprowadzonych na dzieciach urodzonych w USA).

Co się dzieje, kiedy organizm odczuwa głód?

Żółtaczka noworodków wywołana głodem jest najczęściej obserwowana w ciągu pierwszego tygodnia życia, kiedy to karmienie piersią jest inicjowane. Może także ujawniać się w późniejszym okresie życia noworodka (pierwszych 28 dni), a nawet w wieku niemowlęcym. Mechanizm powstawania żółtaczki w przypadku niedożywienia wiąże się ze zwiększonym wchłanianiem zwrotnym bilirubiny wolnej w jelitach. Po ukończeniu pierwszych 5 dni życia, u noworodków karmionych piersią, głód dodatkowo nasila (i tak już zwiększone) wchłanianie zwrotne bilirubiny w jelitach. Może to prowadzić do osiągnięcia toksycznego poziomu bilirubiny.

Spróbuj wyobrazić sobie ten mechanizm. Gdy jesteś dorosłym człowiekiem, Twoja przerwa w spożywaniu posiłku wynosząca 24 h (jeśli przyjmujesz odpowiednią ilość napojów), powoduje niewielki wzrost bilirubiny niezwiązanej o ok. 1-2mg/dl (17-34umol/L) powyżej normy dla poziomu bilirubiny całkowitej (1,5 mg/dl, 26 umol/L).

Natomiast u noworodka zmniejszenie spożycia kalorii poniżej dawki należnej dla jego wieku, będzie skutkować
zdecydowanie większym wzrostem poziomu bilirubiny wolnej. Jest to związane z ograniczeniem metabolizmu
i transportu bilirubiny, typowym dla noworodka.

W literaturze znane i cytowane są dwa badania, które wykazały, że nie ma istotnych różnic w poziomie
bilirubiny w surowicy krwi u noworodków karmionych piersią i tych karmionych sztucznie w ciągu pierwszych 5.
dni życia.

Pozostałe publikacje wskazują jednak na większy wzrost poziomu bilirubiny i większy ubytek masy ciała
u noworodków karmionych piersią.

Co się dzieje, gdy “spotyka się” żółtaczka wywołana głodem z żółtaczką związaną z mlekiem matki?

• Gdy karmisz swojego noworodka za mało, za rzadko przystawiasz go do piersi, dziecko otrzymuje niewiele kalorii. Zwiększa się jego zwrotne wchłanianie bilirubiny w jelitach z powodu właśnie niedojadania. 
• Mało pokarmu lub za mało pokarmu powoduje opóźnienie w oddawaniu smółki, która gromadzi w sobie znaczy rezerwuar bilirubiny wolnej. To powoduje, że bilirubina wchłania się zwrotnie i wraca do krążenia.
• Brak smółki, brak wydzielania bilirubiny, to w konsekwencji więcej bilirubiny we krwi, co ma przełożenie na jej poziom w surowicy.
• Z chwilą pojawienia się dojrzałego pokarmu u kobiety (co mam miejsc pod koniec 1. tygodnia), czynnik, który powoduje zwiększone wchłanianie zwrotne bilirubiny w jelitach, powoduje powrót większej ilości bilirubiny do krążenia.
• Efektem tego jest wyraźnie podwyższony poziom bilirubiny wolnej w drugim i trzecim tygodniu życia, który może narosnąć do poziomu potencjalnie toksycznego.

Co możesz zrobić?

Pamiętaj, że nie zawsze można zapobiec nadmiernemu zażółceniu Twojego dziecka! Nie masz wpływu na to, w jaki sposób organizm noworodka będzie metabolizował bilirubinę. 

Masz jednak wpływ na to, jak będzie przebiegało i wyglądało Wasze karmienie!

Twoje dobre przygotowanie do karmienia piersią pozwoli Ci lepiej zainicjować laktację, a także będzie miało przełożenie na przebieg żółtaczki noworodkowej. Jeśli zrozumiesz i poznasz mechanizm laktacji, będzie Ci łatwiej znieść trudy związane z początkami karmienia i wymaganiami noworodka co do częstotliwości i długości karmienia.

Żółtaczka noworodkowa a wpływ na karmienie piersią.

• Jak najszybciej rozpocznij karmienie piersią!  Dla wielu osób może to wydać się dziwne, ale karmienie piersią powinno zaczynać się już na sali porodowej. Wasz kontakt skóra do skóry powinien być nieprzerwany przez minimum 2. h po porodzie. Badania pokazują, że noworodki średnio po 20. minutach po porodzie podpełzają do piersi, a około 50. minucie zaczynają ssanie piersi. Nawet jeśli będziesz przez cięcie cesarskie – zapisz w planie porodu, by karmienie zostało zainicjowane w pierwszej godzinie po porodzie.
• Poproś o konsultację specjalistę od laktacji. Niech sprawdzi technikę ssania, sposób uchwycenia brodawki przez dziecko. To wszystko ma wpływ na to, jak i ile Twoje ciało wyprodukuje mleka.
• Obserwuj swoje dziecko. Jest dla Ciebie najlepszym nauczycielem. Będzie dawać Ci różne oznaki głodu. Płacz jest późną oznaką głodu i nie jest dobrym momentem na karmienie dziecka. To jest takie moment, w którym Ty wściekle głodny wpadasz do restauracji i kelner każe Ci czekać 40. min na posiłek. Prawdopodobnie wyjdziesz i zmienisz lokal. Tak samo jest z noworodkami! Dzieci sygnalizują tzw. wczesne objawy głodu: mrużenie oczu, kręcenie głową, wkładania piąstek do buzi, cmokanie czy mlaskanie. To są najlepsze momenty do karmienia. Nie przegap ich!
• Karmienie noworodka w inny sposób niż piersią przed rozpoczęciem karmienie piersią, opóźnia wyzwolenie naturalnych odruchów poszukiwania, pełzania i ssania. To powoduje opóźnienie laktacji, powstanie głodu, a w efekcie nadmiernej hiperbilirubinemii.
• Dzieci karmione piersią nie muszą być dopajane wodą,  glukozą, czy sztucznym pokarmem.  Zasada postępowania: najpierw odciągnięty pokarm mamy, potem pokarm z banku mleka i na końcu mieszanka, ma zastosowanie tylko u dzieci, u których występuje jedno z poniższych wskazań do dokarmiania:

1. Znaczny ubytek masy ciała, poniżej 10%, który nastąpił po korekcie ssania.
2. Zbyt mała ilość mleka lub zbyt krótki czas karmienia piersią.
3. Objawy odwodnienia: zapadnięte przednie ciemiączko, wyschnięte śluzówki, słabe napięcie skóry.

Czy Ty i Twoje dziecko jesteście z grupy ryzyka?

Czynniki predysponujące do żółtaczki noworodkowej ze strony mamy:

•  cukrzyca lub  konflikt w zakresie czynnika Rh

Czynniki ze strony dziecka:

• wybroczyny, wcześniactwo, izoimmunizacja w zakresie grup ABO

Mogą zwiększyć potencjalne ryzyko rozwoju hiperbilirubinemii.  Jeśli połączymy te czynniki  z żółtaczką związaną z głodem i/lub mlekiem matki, mogą one spowodować wystąpienie wyższego poziomu bilirubiny.

Gdy wiesz, że jesteś z grupy ryzyka, zadbaj o to, by w szpitalu odwiedził Cię doradca laktacyjny już w pierwszych godzinach po porodzie. By zapewnić optymalny początek karmienia piersią, tj. przede wszystkim prawidłowe przystawienie. Jeśli Twoje dziecko będzie wcześniakiem lub będziecie odseparowani, koniecznie rozpocznij pracę nad inicjacją laktacji za pomocą laktatora.

Noworodki urodzone blisko terminu porodu tzw. „późne wcześniaki” są szczególnie zagrożone wystąpieniem znacznej hiperbilirubinemii. Te dzieci są także w grupie noworodków narażonych na ryzyko trudności w karmieniu piersią48, które mogą skutkować „żółtaczką głodową”. Jeżeli noworodek urodzony między 35. – 37. tygodniem ciąży wykazuje słabą aktywność przy karmieniu piersią lub nieodpowiedni przyrost masy ciała, należy rozważyć wprowadzenie dokarmiania małymi porcjami odciągniętego mleka matki, mleka z banku mleka kobiecego lub mleka sztucznego, po każdym przystawieniu do piersi, aż do uzyskania zadowalającego przyrostu masy ciała, aby uniknąć wystąpienia u tych noworodków „żółtaczki głodowej”.49

Sposoby leczenia żółtaczki noworodkowej.

Poniższe wytyczne stanowią szablon postępowania, ale do oceny lekarza należy ich wykorzystanie i dostosowanie do indywidualnych potrzeb każdego dziecka.9 Ponieważ badania nad mechanizmem wchłaniania bilirubiny w jelitach oraz składu mleka kobiecego, które zwiększa wchłanianie zwrotne bilirubiny nadal trwają. Aktualnie nie ma jasnych wytycznych dotyczących zasad karmienia piersią dzieci  z jednoczesnym obniżaniem poziomów bilirubiny do wartości bezpiecznych.

W przypadku wystąpienia żółtaczki noworodkowej, możesz skorzystać z poniższych możliwości:

• fototerapia szpitalna – jeżeli wzrost bilirubiny jest szybki, najlepiej rozpocząć jak najszybciej fototerapię, nie opierając się jedynie dokarmianiu i ewentualnych przerwach w karmieniu. Fototerapia jest najskuteczniejsza, gdy noworodek przebywa w jednej sali z mamą tak, by karmienie piersią mogło być kontynuowane. 
• naświetlanie w domu – jest także możliwe i zalecane dla noworodków z żółtaczką związaną z karmieniem piersią, które wymagają fototerapii w drugim lub trzecim tygodniu życia. Jeśli poziom bilirubiny w surowicy powoli narasta lub jest stabilny i jeśli nie ma dodatkowych czynników ryzyka dzieci mogą być naświetlane w domu. W przypadku dzieci młodszych o możliwości naświetlania w domu powinniście zostać poinformowani przez personel. W Fundacji Macierzanka macie możliwość wypożyczenia lampy do naświetlania noworodków z żółtaczką do domu.

Żółtaczka noworodkowa -alternatywne sposoby leczenia.

• suplementacja karmienia piersią niewielkimi ilościami mleka sztucznego. Badania pokazały, że preparaty mlekozastępcze na bazie mleka krowiego hamują wchłanianie bilirubiny. To dlatego niewielkie ilości mleka sztucznego, można wykorzystywać do obniżenia poziomu bilirubiny w surowicy i dlatego otrzymujecie zalecenia czasowego odstawienia dziecka od piersi. Dowody wskazują, że hydrolizaty białkowe, wykazują większą skuteczność w zapobieganiu wchłaniania bilirubiny niż standardowe preparaty dla niemowląt. Są one preferowane ze względu na mniejsze prawdopodobieństwo rozwoju nietolerancji lub alergii na mleko. Ich stosowanie nie jest postrzegane przez niektórych rodziców jako karmienie sztuczne.
  UWAGA!!! Nie podawaj nadmiernych ilości mleka. Często przystawiaj dziecko do piersi, by utrzymać karmienie piersią i produkcję mleka na odpowiednio wysokim poziomie. Niezależnie od wyboru substytutu mleka kobiecego, podawaj pokarm za pomocą kubeczka lub SNS jednocześnie z karmieniem piersią. Jeśli to tylko możliwe, unikaj używania smoczków i butelek.

• Czasowa przerwa w karmieniu piersią.  – przerwanie karmienia piersią na 24.-48. godzin z pełnym karmieniem mlekiem sztucznym, spowoduje szybsze obniżenie poziomu bilirubiny niż dokarmianie uzupełniające, zwłaszcza w rzadkich przypadkach nadmiernej żółtaczki związanej z mlekiem matki. Z dostępnych badań wynika jednak, że u noworodków poniżej piątej doby życia przerwa w karmieniu piersią lub karmienie zastępcze mlekiem sztucznym może nie być tak skuteczne jak zastosowanie fototerapii.
  UWAGA!!! Gdy przerywasz karmienie piersią swojego dziecka, pamiętaj, że kluczowe jest regularne odciąganie mleka, by utrzymać prawidłowy jego poziom. Po ponownym przystawieniu dziecka do piersi. Zbyt mała ilość pokarmu będzie prowadziła do wzrostu stężenia bilirubiny.

Żółtaczka noworodkowa – podsumowanie dla rodziców.

Żółtaczka i do pewnego stopnia hiperbilirubinemia jest zjawiskiem normalnym. Spodziewamy się jej wystąpienia u noworodków. Natomiast karmienie piersią jest także normalnym postępowaniem po narodzinach dziecka i wszyscy powinni dążyć, by było to standardem. Od rodziców, po personel . Utrzymanie i pomoc kobietom w laktacji w przypadku dziecka z żółtaczką powinno być także standardem.  Natomiast to od oceny lekarza należy sposób postępowania w żółtaczce noworodkowej. 

Wpis powstał w oparciu o artykuł: Wytyczne postępowania w żółtaczce u noworodków karmionych piersią urodzonych
w 35 tygodniu ciąży lub później, AMB Protokół Kliniczny nr 22.